EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE $[PROCESSO_COMARCA] $[PROCESSO_UF]
$[parte_autor_nome_completo],$[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], vem, mui respeitosamente perante V. Exa. através dos procuradores in fine assinados, propor a presente
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (LIMINAR) C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo], que o faz lastreado nos fundamentos fáticos/jurídicos doravante delineados:
SINOPSE FÁTICA (CAUSA PETENDI) – CAUSA DE PEDIR PRÓXIMA E CAUSA DE PEDIR REMOTA
I.1. A pretensão sub judice decorre do direito da autora, vinculada através do Número de Identificação de Beneficiária $[geral_informacao_generica], no Plano Saúde TOP, de cobertura médica, hospitalar e dental, de abrangência Nacional, em RECEBER A TUTELA JURISDICIONAL CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO FORÇADA DE COBERTURA E CUSTEIO INTEGRAL, PELA PARTE EX ADVERSA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS E HOSPITALARES, INCLUINDO HONORÁRIOS MÉDICOS DE ANESTESISTA, CIRURGIÃO E DE EQUIPE CIRÚRGICA, MATERIAIS DE CIRURGIA, INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTOS E EXAMES PREPARATÓRIOS E DE REPARATÓRIOS POSTERIORES, em virtude de negativa ilegal e injustificada de cobertura - TRAVESTIDA DE OMISSÃO – de ordem da parte acionada.
I.2. Antes, contudo, de discorrer detalhadamente sobre os fatos que instruem a presente demanda, é de vital importância destacar que o PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM TELA, OBJETO DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA SEGURADORA, ALÉM DE URGENTE, É DE ALTA COMPLEXIDADE, RAZÃO PELA QUAL É REALIZADA POR UM NÚMERO EXTREMAMENTE RESTRITO DE PROFISSIONAIS MÉDICOS ESPECIALIZADOS NO RAMO DE CONHECIMENTO, QUE INTEGRAM A COOPERBUCO (COOPERATIVA DE CIRURGIÕES BUCO-MAXILO-FACIAIS DE BAHIA), E QUE, EM VIRTUDE DOS VALORES OFERTADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE EM GERAL (VALORES DESPEREZÍVEIS), NÃO PRESTAM OS SERVIÇOS PELA REDE CREDENCIADA.
I.3. Ademais, antes ainda do enfrentamento meritório, merece destaque inicial ainda o fato de que A PRESENTE ACTIO APENAS REVOLVE UM COMPORTAMENTO RECORRENTE E MANIFESTAMENTE ILEGAL E ARBITRÁRIO DA RÉ CONSISTENTE EM CONTUMAZES NEGATIVAS DE CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIAS ORTOGNÁTICAS necessárias para correção de desequilíbrio esquelético e deformidades ósseo-faciais severas, mediante manipulação cirúrgica dos ossos do esqueleto facial e de extrema gravidade eis que relacionada à capacidade respiratória, fonética, mastigatória e de deglutição, além de cefaléias agudas. O caso sub judice é, portanto, apenas mais um no universo extenso de casos de negativa injustificada da Seguradora do Plano de Saúde e é justamente sobre tal comportamento negativo que se insurge a autora.
I.4. Sobre os fatos que instruem e fundamentam a presente demanda, tem-se que a autora, não obstante a cobertura ser beneficiária há anos do plano de saúde (ambulatorial e hospitalar) e de se encontrar regular com o pagamento das penosas parcelas mensais contra-prestacionais e sem carência a cumprir, SE VIU SURPREENDIDA COM A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA PAGAMENTO DA PROFISSIONAL CIRURGIÃ BUCAL E MAXILOFACIAL, INTEGRANTE DA COOPERBUCO (COOPERATIVA DE CIRURGIÕES BUCO-MAXILO-FACIAIS DA BAHIA), DRA. VANESSA ÁLVARES DE CASTRO ROCHA.
I.5. Negativa essa absolutamente incompreensível e até paradoxal, MORMENTE EM RAZÃO DA AUTORIZAÇÃO FORNECIDA EM RELAÇÃO AO INTERNAMENTO NO HOSPITAL ALIANÇA E ATÉ MESMO DIANTE DA AUTORIZAÇÃO EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS DE OPME – ORTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS – SOLICITADOS PELA CIRURGIÃ RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA CONSUMIDORA.
I.6. Em outras palavras, mesmo diante de todos os exames preparatórios e antecedentes, mesmo com autorização de internamento e mesmo com autorização dos materiais de OPME, A SEGURADORA BRADESCO SAÚDE VEM SE FURTANDO AO DEVER DE PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS, NA MEDIDA EM QUE NÃO POSSUI QUALQUER PROFISSIONAL COM TAL ESPECIALIDADE DENTRO DA SUA REDE CREDENCIADA COM DISPONIBILIDADE PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA, FATO QUE DECORRE DOS PREÇOS PRATICADOS E OFERTADOS PELA SEGURADORA E QUE DEIXARAM DE SER ACEITO POR TODOS OS PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS NA ÁREA.
I.7. Em outras palavras, conforme se comprova pela documentação anexa e cujo enxerto colaciona no bojo da presente peça, o BRADESCO SAÚDE JÁ AUTORIZOU O INTERNAMENTO, PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS, INCLUSIVE COM O “ACATO” DA CIRURGIÃ ESPECIALISTA, DENOTANDO A CONCORD NCIA COM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO QUE PENDE TÃO SOMENTE DO CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRÚRGICA que acompanhou a autora e que jamais foi alvo de resistência pela SEGURADORA DE SAÚDE, JUSTAMENTE PELA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO EM SUA REDE, vejamos:
i.8. Não por acaso, NA TOTALIDADE DAS AÇÕES DISTRIBUÍDAS SOBRE A MESMA TEMÁTICA CONTRA A RÉ, TEM SE ACOLHIDA A PRETENSÃO PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - confirmada sempre a posteriori na sentença meritória - COM ORDEM DE CUSTEIO OU DE REEMBOLSO INTEGRAL (a depender do pedido) DE TODOS OS PROCEDIMENTOS PRÉVIOS, DE INTERVENÇÃO CIRÚRGUCA E DE TRATAMENTO POSTERIOR, INCLUINDO EXAMES, MATERIAIS, HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO ESPECIALISTA, EQUIPE MÉDICA E ANESTESISTA E TODO PÓS-OPERATÓRIO (vide decisões anexas), justamente em razão da inexistência de qualquer profissional na especialidade na rede credenciada.
I.9. Assentada tais premissas iniciais e feito esse comparativo com casos similares ao da autora, É ABSOLUTAMENTE LAMENTÁVEL A ATITUDE TEMERÁRIA E REPETIDA DA PARTE CONTRÁRIA QUE, MESMO DIANTE DE UMA SEGURADA BENEFICIÁRIA DA MELHOR CATEGORIA DO PLANO DE SAÚDE OFERTADO, ISENTA DE CARÊNCIAS E REGULAR COM O PAGAMENTO DAS OBRIGAÇÕES MENSAIS, OBSTACULIZE E NEGUE A CONCESSÃO DE COBERTURA NO MOMENTO MAIS VULNERÁVEL E DE NECESSIDADE DA CONTRATANTE. SITUAÇÃO AINDA MAIS GRAVE POR SE TRATAR DE UMA PATOLOGIA QUE PROVOCA VERDADEIRO DESEQUILÍBRIO ESQUELÉTICO E DE DEFORMIDADE FACIAL, ASSOCIADO A DORES ARTICULARES E COM COMPROMETIMENTO DE VÁRIAS FUNÇÕES DO ORGANISMO, COMO A MASTIGATÓRIA, FONÉTICA E ATÉ RESPIRATÓRIA.
I.10. Para uma perfeita compreensão fática da temática articulada no presente processo, informa que a necessidade de intervenção cirúrgica de urgência é resultante de um diagnóstico de diagnóstico e acompanhamento por 06 (seis) meses pela cirurgiã bucomaxilofacial, Dra. $[geral_informacao_generica], integrante da Cooperbuco (Cooperativa de Cirurgiões Buco-maxilo-faciais da Bahia), que identificou uma deformidade óssea maxilo-mandibular com assimetria esquelética das arcadas e micrognatia, com alteração funcional significativa na região massetérica e associada a dores, disgunção mastigatória e respiratória (quadro ruim) e biprotrusão esquelética, indicando o procedimento cirúrgico como único meio possível para restabelecimento das proporções ósseas, devolução e desobstrução do espaço aéreo nasal, para recuperação da respiração nasal e para correção da função de mastigação, deglutição e fonação e eliminação das dores, senão vejamos (ficha clínica juntada na integralidade em anexo):
I.11. Ocorre que, submetido o pleito para autorizativo/pronunciamento da acionada, o $[geral_informacao_generica], muito embora tenha autorizado todo o material OPME e o internamento, vem se esquivando do pagamento dos honorários médicos da equipe cirúrgica (omissão negativa), apesar de devidamente cobrada (ver e-mail anexo), obstaculizando a realização do procedimento pela segurada, vejamos:
I.12. De forma mais objetiva, A PARTE CONTRÁRIA VEM NEGANDO O TRATAMENTO SEM QUALQUER MOTIVAÇÃO MÍNIMA OU JUSTA, OPTANDO AINDA POR NEGAR O CUSTEIO DO MATERIAL POR SABER QUE INVARIAVELMENTE TERIA QUE ARCAR COM PROFISSIONAL DE FORA DA REDE CREDENCIADA, POR NÃO POSSUIR NENHUM VINCULADO À SUA REDE COM TEMPO, DISPONIBILIDADE E QUE ACEITE OS VALORES PAGOS SEGUNDO À TABELA DO PLANO.
I.13. Destarte, a ordem de custeio integral do procedimento cirúrgico, pré-cirúrgico, pós-cirúrgico se impõem como de nevrálgica importância para retirar a paciente do quadro clínico de sofrimento.
I.14. Tais fatos aliados às provas ungidas aos autos, provam de maneira suficiente O CARÁTER DE URGÊNCIA QUE ENVOLVE O CASO, tendo em vista que o caso não ser um mero capricho estético da autora, mas de uma intervenção cirúrgica recomendada por médico especialista como único meio necessário para amenizar as dores temporais e da região da ATM, assim como lhe devolver funções respiratória e de alimentação, e por se tratar de uma doença que avançou significativamente e que pode levar a um quadro de completa irreversibilidade.
I.15. Alteie-se, ainda, que TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS FORAM DEVIDAMENTE DISCRIMINADOS DE ACORDO COM A TABELA CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), possuindo inclusive número correspondente do CID (Classificação Internacional De Doenças), igualmente discriminados no relatório médico como "CID K07-5"
I.16. Ademais, vale ainda o destaque especial que a $[geral_informacao_generica] em nenhum momento, se opôs ao fato de Dra. $[geral_informacao_generica] acompanhar todo o processo involutivo da patologia da autora e ter sido a responsável pelo diagnóstico que concluiu pela necessidade cirúrgica, assim como jamais indicou ou informou sobre a existência de eventual profissional buco-maxilo-facial na especialidade em rede credenciada apto e disposto a realização de sua cirurgia e aceitando receber os seus honorários de acordo com a política de preços adotada e paga pelo Plano de Saúde e sem ônus adicional para a paciente.
I.17. Posto os fatos nesta ordem, é inafastável se reconhecer, portanto, que A NEGATIVA DE CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DE ANESTESISTA, CIRURGIÃO E EQUIPE CIRÚRGICA E PÓS-CIRÚRGICOS NÃO SÓ É ILEGAL E ARBITRÁRIA, POR VIOLAR A PRÓPRIA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), COMO PERVERSA E CRUEL, POR PROLONGAR O SOFRIMENTO DA AUTORA.
I.18. Do ponto de vista do direito, sem prejuízo da norma consumerista e das normas que regem o conteúdo obrigacional e contratual, o quanto disposto no Art. 35-C, I da Lei Federal nº 9.656/98 já seria suficiente para legitimar a pretensão da autora, senão vejamos:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
I.19. E ainda que outro fosse o caso, o acompanhamento pela cirurgiã Dra. $[geral_informacao_generica] justificaria não só em razão da ausência de credenciado na rede$[geral_informacao_generica], como pelo fato de todo acompanhamento do procedimento ter sido feito pela profissional, sendo, por óbvio, a mais qualificada e indicada para a realização exitosa do procedimento cirúrgico e minimização de riscos à paciente.
I.20. Como se sabe, do ponto de vista legal e normativo, as seguradoras de planos de saúde possuem obrigação legal de arcar com honorários médicos de profissionais não credenciados no caso de inexistência ou indisponibilidade, no local de abrangência do contrato, de médicos credenciados e aparelhagem aptos. Assim, INEXISTINDO PROFISSIONAL COM DIPSONIBILIDADE EM REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA SOLICITADA, CABE AO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO SOLICITANTE, conforme entendimento pacífico da Jurisprudência Pátria há muito tempo consolidada, ora vejamos:
"APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUSÊNCIADE MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MÉRITO MANTIDO. Não havendo médicos cooperados na área de cobertura do autor, deve a requerida arcar com as despesas da cirurgia que o autor submeteu-se. Ademais, mesmo que não exista previsão contratual para cobertura de procedimentos odontológicos, o que não é o caso dos autos, deve a operadora de saúde fornecer o tratamento necessário para o paciente, em razão de que trata-se de um caso de interesse comum à Medicina e à Odontologia. Resolução n. 1.536;98 do CFM. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70049503402, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 28/02/2013)"
“CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. CASSI. RELAÇÃO DE CONSUMO. EXAME DE MONITORIZAÇÃO DE CRI-SES EPILÉTICAS. AUSÊNCIA DE PRESTADORES ES-PECIALIZADOS CREDENCIADOS NO DOMICÍLIO DO SEGURADO. RECUSA DO PLANO EM ARCAR COM OS CUSTOS INTEGRAIS DA REALIZAÇÃO DO EXAME EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DO VALOR DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. INVERSÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. A relação contratual estabelecida entre o plano de saúde e o p articular é sujeita às normas de proteção do consumidor, porque se trata de serviço ofe-recido no mercado de consumo pelo primeiro e utilizado pelo segundo como destinatário final.
2. Se a seguradora de saúde não disponibiliza, no seu ca-dastro de prestadores de serviço, profissional ou estabele-cimento capacitado para a realização de exame de saúde no domicílio do segurado, deve custear a sua realização em outro estabelecimento situado na mesma cidade onde resi-de este, reembolsando-o das despesas que efetuar. Ade-mais, a cláusula de limitação do reembolso ao valor cons-tante na tabela de auxílio da seguradora deve ser afastada se constituir verdadeiro empecilho à fruição do serviço pe-lo segurado, frustrando a legítima expectativa que tinha no momento de celebrar a avença.
3. Se, em virtude do provimento de seu recurso, o autor passou a ser vence-dor no pedido formulado na inicial, impõe-se a inversão dos ônus da su-cumbência, para que sejam atribuídos integralmente à ré.4. Apelo provido.” (518273720078070001 DF 0051827-37.2007.807.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Data de Julgamento: 06/02).
“SAÚDE - LEI 9.656/98 - CÓDIGO DE DEFESA DO CON-SUMIDOR - CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL - MÉDI-CO CREDENCIADO - CAPACITAÇÃO ESPECÍFICA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA NÃO COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA - LIMITAÇÃO DE TRA-TAMENTO PARA DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO.
1. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença.
2. Diante da hipossuficiência técnica da consumidora, ca-bia à apelada comprovar que os médicos por ela indicados tinham qualificação técnica para realizar a cirurgia ortog-nática, mormente em razão das complicações decorrentes da primeira cirurgia sem êxito realizada por médico cre-denciado da apelada.
3. É patente o direito da segurada ao reembolso das despe-sas decorrentes de cirurgia por ela custeada em razão da indisponibilidade de médico credenciado do plano de saú-de com capacitação específica para sua realização.
4. É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da in-justa recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
5. O arbitramento da indenização por danos morais não deve representar perda ínfima para o agente causador do dano ou enriquecimento indevido para a vítima.” (TJ-MG - Apelação Cível: AC 10525130024330001. 12ª Câmara Cível. Relator: José Flávio de Almeida. Julgamento 15/08/16. DJE 26/08/2016).
I.21. Como não bastasse, o art. 4º, inciso I e 5º, da Resolução Normativa nº 259 de 17 de Junho de 2011, alterado pela Resolução 268 de 02 de Setembro de 2011, prevê que, na indisponibilidade de prestador integrante de rede assistencial no município de abrangência de atuação do produto oferecido, a operadora deverá garantir o atendimento em outro prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, nesses termos:
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou”
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)
I.22. A Jurisprudência Pátria já se debruçou sobre esse tema radicando o entendimento acima mencionado, senão vejamos:
“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. EXIGÊNCIA DE MÉDICO CADASTRADO. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais na qual a parte demandante objetiva a condenação da ré ao custeio integral das despesas de internação hospitalar, relativamente ao procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial a que foi submetida, incluindo honorários do cirurgião-dentista e do anestesista, bem como medicamentos e outros utensílios necessários à realização da cirurgia e da internação, até a alta hospitalar, mais indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente na origem. Embora conste nos autos recurso de agravo retido, o qual foi interposto contra decisão que deferiu o pedido formulado em antecipação de tutela à autora, o mesmo não foi reiterado na apelação, ou seja, inexiste pedido de conhecimento do agravo, o que impossibilita o conhecimento de suas razões. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o art. 3º,§ 2º do CDC.Inteligência da Súmula 469 do STJ. Na situação …
